Mẫu M1
Phòng GD&ĐT TÁNH LINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Trường THCS ĐỨC PHÚ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ XÉT TỐT NGHIỆP THCS
Năm học: 2012 – 2013
DỰ TUYỂN LỚP 10 TRUNG HỌC PHỔ THÔNG
Năm học: 2013 – 2014

1/ Họ và tên thí sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2/ Ngày tháng năm sinh: . . . . . . . . Giới tính: . . . . Dân tộc: . . . .
3/ Nơi sinh: (huyện, tỉnh): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4/ Học sinh lớp. . . . . .Trường THCS : . . . . . . . . . . . . . . .
5/ Đạt giải trong các kỳ thi lớp 9: (theo quy chế được hưởng điểm khuyến khích )
+ Thể thao, văn nghệ, giải 19/4, MT Casio cấp tỉnh, quốc gia: . . . . . . . . .
+ Chứng chỉ nghề phổ thông: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6/ Diện ưu tiên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7/ Đăng ký nguyện vọng 1 thi tuyển vào lớp 10 trường THPT : . . . . . . . . . . . . .
Ban : (ghi rõ Cơ bản hoặc KHTN hoặc KHXH): . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8/ Tổng điểm ưu tiên, khuyến khích thi tuyển vào lớp 10:( theo quy chế ):
( không quá 5 điểm )

9/ Đăng ký xét tuyển nguyện vọng 2 vào trường THPT: . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Trường THPT trên cùng địa bàn trường THCS đang học)

Sau khi đã kiểm tra cẩn thận, em xin cam đoan các chi tiết về bản thân đã khai trên là chính xác, nếu sai em hoàn toàn chịu trách nhiệm.

. . . . ngày . . tháng . . năm 2013
Ý kiến của cha (mẹ) học sinh: Thí sinh đăng ký
Tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Họ, tên và chữ ký)
đồng ý cho con tôi dự tuyển vào lớp 10 THPT
theo nguyện vọng 1, 2 như trên.
Ký tên





Xác nhận của trường THCS . . . . . . . . . . .
Đã phân công kiểm tra đúng các chi tiết đã khai trên của thí sinh là đúng .
. . . . . ngày tháng năm 2013
Hiệu trưởng




----------------------------------
Ghi chú:
- Thí sinh nộp hồ sơ và đến dự thi tại trường THPT đăng ký nguyện vọng 1 ;
- Đối với thí sinh thuộc diện ưu tiên, khuyến khích phải có giấy xác nhận và Pho to thành 02 hoặc 03 bản ,trường THCS giữ 01 bản, còn lại trường ký xác nhận đúng với bản chính kèm vào đơn gởi cho trường THPT ;
- Giáo viên chủ nhiệm không được viết thay cho học sinh.